医療保険の高額療養費制度がよくわかる!

[保険などのマメ知識68]病気・事故のリスクについて⑩
保険などのマメ知識! 今回は入院の受療率や、公的医療保険、高額療養費制度についてです!

こんにちは、saintseitaroです。

※いつも訪問していただいてありがとうございます!

前回は、入院の確率、平均入院日数や公的医療保険、高額療養費制度についてを掲載しました。
今回も、高額療養費制度に関してをテーマにしたいと思います。

その前に、前回の掲載内容をまだご覧いただけていない場合は、まずはこちら「入院の確率・公的医療保険・高額療養費制度がよくわかる!」から参照をお願いします!

それでは、いきます!

前回のおさらい

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額(※)が、ひと月(月の初めから終わりまで)で上限額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
※「食費」・「居住費」、患者の希望によってサービスを受ける「差額ベッド代」・「先進医療にかかる費用」等は含みません。

前回の掲載で、以下の掲載をしているため、まずはこちらを参照していただければと思います。

入院が月をまたいだ場合について

前回の掲載の「自己負担額の上限の金額例について」で、以下の掲載を行いました。

入院した方が69歳以下、標準報酬月額28万~50万円で、総医療費が100万円の場合

自己負担額は3割負担のため、30万円

高額療養費制度としての自己負担額の上限額の計算式と金額は以下のとおりです。

80,100+(1,000,000-267,000)×1%=87,430円

つまり、自己負担額として最初に30万円の支払い(※1)を行い、
その後に、300,000-87,430=212,570円もの金額の払い戻しがあります。
※1:但し、以下のような公的医療保険の適用範囲外のものは上記の支払い金額とは、別に支払いが必要になります。
・差額ベッド代
・食事負担1食460円×1日3食
・診断書や入院証明書などの文書料
・先進医療にかかる費用
など

但し、高額療養費制度は、ひと月(月の初めから終わりまで)での自己負担額の上限額が決められているもののため、入院が月をまたぐ場合は、自己負担額の上限額が大きくなってしまいます。
上記の金額例と類似したケースで、入院が2カ月をまたぐ場合の計算例を以下でまとめます。

入院した方が69歳以下、標準報酬月額28万~50万円で、総医療費が100万円ではあるが、とある月の25日から翌月の5日まで入院し、入院が月をまたがり1か月目、2か月目共に50万円の内訳だった場合

自己負担額は3割負担のため、1か月目、2か月目共に15万円

1か月目の高額療養費制度としての自己負担額の上限額の計算式と金額は以下のとおりです。

80,100+(500,000-267,000)×1%=82,430円

今回のケース例では、2か月目も同じ金額で、
自己負担額の上限額は、82,430×2=164,860円に増えてしまい、自己負担額として最初に30万円の支払い(※1)を行い、その後の払い戻し金は、300,000-164,860=135,140円に減ってしまいます。
上記の金額をイメージで表現すると、以下のとおりです。

高額療養費制度による自己負担額(月またぎ)

高額療養費貸付制度について

上記で記載したとおり、入院した方が69歳以下、標準報酬月額28万~50万円で、月をまたがずでの総医療費が100万円の場合、自己負担額は3割負担の30万円で、高額療養費制度により、212,570円の払い戻しがあります。
払い戻しには、受診した月から少なくとも3か月程度かかるため、もし、3割負担の30万円が手元にない場合や、総医療費がもっと高額で3割負担分の立替えができない場合は、限度額適用認定証を事前に交付を受けておく必要がありますが、
急な入院・手術や、事故による入院・手術などが発生した場合、限度額適用認定証を事前に交付を受けることができない場合もあると思います。

その場合に活用できるのが、高額療養費貸付制度です。
これは当面の医療費の支払いにあてる資金として、健康保険組合が高額療養費支給見込み額の8~9割を無利子で貸してくれるというものです。

貸付金の借用後、払い戻しされる予定の高額療養費をもって精算を行われ、
精算の結果、通例としては高額療養費の1~2割相当の残余が生じて、その残余分の払い戻しを受けられます。

高額療養費貸付制度の利用の可能性がある場合は、保険証に記載されている保険者の連絡先に連絡をしましょう。

高額療養費制度の申請期限について

高額療養費の支給を受ける権利の消滅時効は、診療を受けた月の翌月の初日から2年です。

医療保険の保険者の機関により、高額療養費の支給申請書を提出することにより支給が受けられるか、特に申請を行わなくても口座に振り込みを行ってくれるかが異なるため、どちらであるかがはっきりわからない場合は、申請をしていないことで払い戻しが受けられないということにならないように、保険証に記載されている保険者の連絡先に連絡をしましょう。

高額介護合算療養費制度について

高額介護合算療養費制度とは、世帯内の同一の医療保険の加入者の方についてで、医療保険と介護保険における1年間(毎年8月1日~翌年7月31日)の自己負担の合算額が高額な場合に、さらに負担を軽減する制度になります。
医療保険・介護保険の自己負担額のいずれかが0円である場合は支給されず、どちらも自己負担額が発生し合計した額が規定の基準額を超えた場合(※)で、被保険者にて申請を行えば、自己負担として限度額を超えて支払った分が支給されます。
また、70歳未満の方の医療保険の自己負担額は、医療機関別、医科・歯科別、入院・通院別に21,000円以上ある場合に合算の対象となり、入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。
※:基準額を超える金額が501円以上の場合に限ります。

詳しくは「高額介護合算療養費制度について」を参照してください。

最後に

総医療費が同じ100万円でも入院期間が1か月以内か2か月にまたがるだけで、払い戻し金の差額は212,570-135,140=77,430円になります。

参考情報になればと思い掲載をさせていただきましたが、入院期間をご自身でコントロールすることは難しいと思いますし、入院や手術について最悪は命に関わることのため、医師の先生と入院や手術の予定等のお話については、ご自身やご家族の安心などを一番に優先していただけたらと思っています。

一旦以上になります。

上記掲載内容は、以下のサイト等を出典とし弊サイトが作成したものになります。

高額療養費制度を利用される皆さまへ |厚生労働省
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html

しつこい勧誘等もなくフランクに利用できるため、保険見直しラボに相談を行うのもおススメです!
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【今日の一言中国語】
新年好! 今年也请多关照!(新年おめでとうございます! 今年もよろしくお願いします!)
今年也想继续努力!(今年も引き続き頑張りたいと思います!)

では、みなさまのほけんライフがじゅうじつしますように♪

Thank you for reading through.
See you next time!

如果错了、请告诉我!(間違っていたら、教えてください!)那么,再见~(それでは、また~)

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